تهیهکننده: پیمان پورنیا
رئیس مطالعات و پژوهش واحد تحقیق و توسعه شرکت ایران ملاس
کارشناسان میگویند ما در دوران طلایی درمان بیماری مزمن کلیه به سر میبریم و داروهای جدیدی مانند «اوزمپیک» (Ozempic) نتایج چشمگیری به همراه داشتهاند. آیا دیالیز و پیوند عضو به اموری متعلق به گذشته تبدیل خواهند شد؟
نیکولاس پالاسیوس در جولای ۲۰۲۰ و همزمان با نخستین سالگرد تولد دخترش، خبر ناگواری دریافت کرد. پالاسیوس که در آن زمان ۲۸ سال داشت، چند هفته پیشتر شغل خود را از دست داده بود و با خستگی مفرط دستوپنج نرم میکرد؛ خستگیای که پزشکش طی تماسی به او اطلاع داد در واقع نشانهای از مرحله چهارم بیماری کلیوی است. پالاسیوس در آستانه نارسایی کلیه قرار داشت. او میگوید: «آن روز، بدترین روز زندگیام بود.»
قرار گرفتن در آستانه نارسایی کلیه به معنای مواجهه با آیندهای است که تنها دو گزینه پیش رو دارد: انجام دیالیز تا پایان عمر یا پیوند کلیه؛ عملی که فهرست انتظار آن ممکن است سالها به طول انجامد. در این میان، فرد همچنان با خطر بسیار بالای مرگ ناشی از حمله قلبی یا سکته مغزی روبروست.
سرانجام برای پالاسیوس داروهایی تجویز شد که روند سریع پیشرفت بیماری کلیویاش را متوقف کرد و او را از لبه پرتگاه نارسایی کلیه نجات داد. بااینحال، برای پرهیز از دیالیز یا پیوند کلیه، او به یک معجزه نیاز داشت.
آن معجزه در قالب یک کارآزمایی بالینی رخ داد؛ مطالعهای که به بررسی تأثیر داروی «تیرزپاتید» (Tirzepatide) — یک آگونیست گیرنده GLP-1 که با نام تجاری «مونجارو» (Mounjaro) عرضه میشود — بر بیماری مزمن کلیه میپرداخت.
در طول این کارآزمایی، وضعیت سلامت و کیفیت زندگی پالاسیوس دستخوش تحولی کامل شد. عملکرد کلیههای او بهطور چشمگیری رو به بهبود گذاشت، تا جایی که اکنون در دسته مبتلایان به بیماری کلیوی مرحله ۳ طبقهبندی میشود؛ بدین معنا که اگر وضعیت او بهخوبی مدیریت شود، میتواند بدون نیاز به دیالیز یا پیوند، عمری طولانی و سالم داشته باشد.
پالاسیوس میگوید: «اینکه بگویم این درمان زندگی مرا دگرگون کرده، حق مطلب را ادا نمیکند؛ این درمان زندگیام را به من بازگرداند.» او از مرحلهای که نگران بود آیا آنقدر زنده میماند که بزرگ شدن دخترش را ببیند یا نه، به مرحلهای رسیده است که برای آیندهای که خودش هم در آن حضور دارد، برنامهریزی میکند.
تجربه پالاسیوس یک مورد استثنایی نیست. در دهه گذشته، موجی از درمانهای جدید برای انواع مختلف بیماری مزمن کلیه (CKD) ظهور کرده است که توانایی چشمگیری در حفظ عملکرد کلیه و در برخی موارد، حتی معکوس کردن آسیبهای وارده نشان میدهند. این درمانها شامل دو دسته از داروهاست که در ابتدا برای دیابت نوع ۲ ساخته شده بودند، و همچنین داروهای متعدد دیگری که میتوانند انواع کمتر شایع بیماری مزمن کلیه را درمان کنند. کاترین تاتل، پژوهشگر دانشگاه واشنگتن، میگوید: «در ۴۰ سال فعالیتم بهعنوان متخصص کلیه، هرگز ندیده بودم که بیماران [بهاندازه پالاسیوس بهبود یابند]؛ و او تنها مورد نیست.»
تاتل در نشست سالانه انجمن نفرولوژی آمریکا در ماه نوامبر، دادههای اولیه و امیدوارکنندهای را ارائه کرد که نشان میداد آسیب کلیوی در بیمارانی که با سماگلوتاید - نوع دیگری از آگونیستهای گیرنده GLP-1 که با نام تجاری «اوزمپیک» عرضه میشود - تحت درمان قرار گرفته بودند، تثبیت شده و در برخی موارد، حتی روندی معکوس مشابه تجربه پالاسیوس داشته است. این نتایج شامل کاهش التهاب و بافتاسکار (زخممانند) در کلیه و همچنین بهبود عملکرد کلی کلیه بود.
این یافتهها — و مجموعهای از پیشرفتهای دیگر — سرآغاز عصر طلایی تحقیقات علمی در زمینه بیماری مزمن کلیه شدهاند؛ بیماریای که تخمین زده میشود ۷۰۰ میلیون نفر در سراسر جهان به آن مبتلا هستند.
ولادو پرکوویچ، پژوهشگر دانشگاه New South Wales در سیدنی استرالیا، میگوید: «برای نخستین بار میتوانیم واقعاً به فکر درمان بیماری کلیوی باشیم. برای اولین بار، مسیری واقعبینانه و قابلتصور پیش روی ماست که میتوان از طریق آن، از مرحله فروکش کردن علائم بیماری به سمت درمان قطعی حرکت کرد.»
گزینههای درمانی در گذشته محدود بودهاند
تا همین اواخر، گزینههای درمان بیماری مزمن کلیه محدود بود و دیالیز یا پیوند کلیه، روشهای اصلی درمان محسوب میشدند. جولی هوگان که در سال ۱۹۹۸ ابتلای او به بیماری کلیه پلیکیستیک تشخیص داده شد، از پزشک خود شنید که باید «۲۰ سال دیگر، زمانی که [کلیههایش] از کار افتادند» دوباره مراجعه کند.
اگرچه دیالیز بیمار را زنده نگه میدارد، اما روشی پرهزینه و زمانبر است؛ بهطوری که بسیاری از بیماران باید چندین بار در هفته، جلسات درمانیِ چندساعته را پشت سر بگذارند. این روش برای بدن نیز دشوار و طاقتفرساست و بیماران عوارض جانبی گوناگونی مانند خستگی، گرفتگی عضلات، حالت تهوع، اختلالات خواب، برهمخوردن تعادل الکترولیتها و خطر ابتلا به عفونت را تجربه میکنند. در میان بیمارانی که تحت درمان با دیالیز قرار میگیرند، تنها ۳۵ درصد پس از گذشت ۵ سال همچنان زنده میمانند.
پرکوویچ میگوید: «طول عمر افراد مبتلا به نارسایی کلیه حدود یکچهارمِ افراد دارای عملکرد طبیعی کلیه است و کیفیت زندگی آنها نیز بهشدت کاهش مییابد. آنها دچار خستگی و تنگی نفس میشوند و نمیتوانند بهدرستی و منطقی فکر کنند.»
گزینه دیگر، پیوند کلیه است که با چالشهایی همچون فهرستهای انتظار طولانی و نیاز به مصرف داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی (برای جلوگیری از پسزدن عضو پیوندی توسط بدن) همراه است. همچنین، این روش راهکاری مادامالعمر محسوب نمیشود، زیرا عمر مفید کلیه پیوندی بهطور میانگین بین ۱۲ تا ۲۰ سال است.
سیل درمانهای جدید برای بیماری مزمن کلیه
در سالهای اخیر، شاهد ظهور طیف گستردهای از درمانهای جدید برای انواع مختلف بیماری مزمن کلیه بودهایم. این روند در سال ۲۰۱۹ آغاز شد؛ زمانی که نتایج کارآزماییها نشان داد گروهی از داروهای دیابت موسوم به مهارکنندههای SGLT2 برای بیماران مبتلا به CKD ناشی از دیابت مفید هستند. این نوع بیماری، شایعترین شکل بیماری مزمن کلیه است و ۵۹ درصد از افراد مبتلا به نارسایی کلیه را درگیر میکند.
مهارکنندههای SGLT2 مانع از بازجذب گلوکز توسط کلیهها میشوند و در نتیجه میتوانند سطح قند خون را کاهش دهند. اگرچه هنوز دلیل دقیقِ تأثیر مثبت و چشمگیر این داروها بر کلیهها کاملاً مشخص نیست، اما به گفتهی رافائل کرامان، پژوهشگر دانشگاه RWTH آخن در آلمان، احتمالاً علت آن به این موضوع برمیگردد که سلولهای اپیتلیال لولههای پروگزیمال کلیه برای بازجذب گلوکز انرژی زیادی مصرف میکنند. او میگوید: «اگر مانع از صرف این انرژی برای بازجذب گلوکز شویم، این سلولها احتمالاً انرژی بیشتری برای واکنش به آسیبها در اختیار خواهند داشت و میتوانند سازگاری بهتری پیدا کنند.»
آنچه کاملاً آشکار است، تأثیر قدرتمند مهارکنندههای SGLT2 در محافظت از کلیههاست؛ بهطوری که بسیاری از کارآزماییهای مربوط به این داروها بهدلیل اثربخشی بالای آنها در پیشگیری از نارسایی کلیه و مرگومیر ناشی از سکتههای قلبی و مغزی، پیش از موعد مقرر متوقف شدند. بعدها مشخص شد که مهارکنندههای SGLT2 برای بیماران مبتلا به CKD غیردیابتی نیز به همان اندازه مفید هستند.
محققان از آن زمان تاکنون همین موضوع را با جدیدترین دسته داروهای دیابت، آگونیستهای گیرنده GLP-1 مانند Ozempic، مشاهده کردهاند.
در سال 2024، یک کارآزمایی بالینی فاز 3 نشان داد که سماگلوتید در جلوگیری از نارسایی کلیه در مرحله نهایی و مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی عروقی در بیماران مبتلا به CKD دیابتی بسیار مؤثر است. این کارآزمایی بهدلیل اثربخشی، زودتر از موعد پایان یافت، زیرا میزان نارسایی کلیه و مرگ در گروهی که سماگلوتید دریافت کرده بودند، بسیار کمتر بود و دیگر ادامه دادن به دادن دارونما به بیماران اخلاقی تلقی نمیشد.
کارآزمایی REMODEL که در حال انجام است، یک کارآزمایی تصادفی، دوسوکور، با گروههای موازی و کنترلشده با دارونما، در حال پیگیری این نتایج و کشف دقیق علت بهبود عملکرد کلیه توسط سماگلوتید است. تاتل میگوید این نتایج «با تغییرات عمیق در عملکرد و همچنین ساختار در سطح مولکولی توضیح داده میشوند. این برنامهریزی مجدد نحوه عملکرد این اندامها است.»
از آن زمان، داروی Ozempic برای بیماری مزمن کلیه دیابتی تأیید شده است، اما آزمایشهایی برای بررسی اینکه آیا این دارو و سایر آگونیستهای گیرنده GLP-1 برای بیماری مزمن کلیه غیر دیابتی نیز مفید خواهند بود، در حال انجام است. بااینحال، براساس شواهد اولیه، احتمالاً این آزمایشها نیز مفید خواهند بود. بهعنوان مثال، پالاسیوس علیرغم اینکه بیماری مزمن کلیه غیر دیابتی دارد، از تیرزپاتید سود زیادی برده است.
علاوه بر مهارکنندههای SGLT2 و آگونیستهای گیرنده GLP-1، دو دسته دارویی دیگر نیز برای درمان بیماری مزمن کلیه ناشی از دیابت تأیید شدهاند. این داروها مکانیسمهای اثر متفاوتی دارند؛ بدین معنا که ترکیب آنها میتواند مزایای مضاعفی به همراه داشته باشد. در واقع، مطالعات نشان میدهند که استفاده ترکیبی از هر چهار داروی تأییدشده برای CKD دیابتی، میتواند خطر نارسایی کلیه را تا ۵۸ درصد کاهش دهد.
پرابیر روی-چودوری، متخصص کلیه در دانشکده پزشکی دانشگاه کارولینای شمالی واقع در Chapel Hill، میگوید: «سؤال اینجاست که چگونه باید این داروها را برای یک بیمار خاص به صورت ترکیبی به کار برد؟ چالش اصلی همین است.»
نوآوریهای آینده؛ و شاید حتی درمان قطعی؟
هنوز گزینههای درمانی چندانی برای بیماری مزمن کلیه با منشأ غیردیابتی وجود ندارد، اما این وضعیت به سرعت در حال تغییر است؛ و دلایلی وجود دارد که باور کنیم دهه پیشرو، دهه دیگری از نوآوری در حوزه مراقبتهای کلیوی خواهد بود.
این تحولات شامل درمانهای بیشتری برای نفروپاتی IgA است؛ نوعی اختلال خودایمنی که اغلب به نارسایی کلیه منجر میشود. در سالهای اخیر، سه روش درمانی جدید تأیید شدهاند که برخی از آنها میتوانند بیماری را در بیماران به مرحله فروکش کردن علائم بیماری برسانند. این درمانهای جدید بهطور انتخابی نوع سلولی را که باعث ایجاد آسیب میشود هدف قرار میدهند، که این امر تأثیر بسزایی در متوقف کردن روند پیشرفت بیماری در همان مراحل اولیه دارد.
پرکوویچ میگوید: «ما در واقع به جای تمرکز صرف بر پیامدهای بیماری، در حال درمان علت اصلی آن هستیم.»
بخشی از نیروی محرکه این نوآوریها، راهبرد جدیدی است که انجام کارآزماییهای بالینی برای بیماریهای کلیوی را مقرونبهصرفهتر کرده است. کرامان میگوید: «کارآزماییهای مربوط به بیماریهای کلیوی بسیار پرهزینه هستند؛ چرا که برای تشخیص تفاوتها و نتایج، به تعداد زیادی بیمار و بازه زمانی طولانی برای اجرای مطالعه نیاز است.»
در مورد بیماری نفروپاتی IgA، پژوهشگران راهبرد جدیدی برای سنجش افت عملکرد کلیه ابداع کردند که سریعتر و دقیقتر بود. این امر امکان اجرای کارآمدتر کارآزماییهای بالینی را در بازهای چندساله فراهم کرد؛ درحالیکه در گذشته، این مطالعات سالها و گاهی حتی دههها به طول میانجامید و هزینههایی بالغ بر صدها میلیون دلار در پی داشت.
در نتیجه، اکنون صدها کارآزمایی بالینی با هدف درمان انواع مختلف بیماریهای کلیوی در مراحل گوناگون اجرا قرار دارند که ۷۰ مورد از آنها صرفاً بر نفروپاتی IgA متمرکز هستند. این وضعیت، حوزه مراقبتهای کلیوی را به نقطهای رسانده است که پژوهشگران و پزشکان میتوانند بهطور واقعبینانهای انتظار داشته باشند که بیمارانشان را به مرحله فروکش کردن طولانیمدت علائم بیماری برسانند و شاید روزی آنها را کاملاً درمان کنند.
برای پالاسیوس، مصرف داروی تیرزپاتید مسیر بیماریاش را تغییر داده، زندگیاش را به او بازگردانده و امکان مراقبت از خانوادهاش را برای او فراهم کرده است. او همچنان این دارو را مصرف میکند، هرچند مجبور است هزینه آن را شخصاً بپردازد، زیرا این دارو در حال حاضر برای درمان بیماری مزمن کلیه تأیید نشده است.
باوجوداین مانع، او تیرزپاتید را دارویی نجاتبخش و تحولآفرین برای زندگی خود میداند. پالاسیوس میگوید: «مسئله دیگر صرفاً به تأخیر انداختن روند وخامت بیماری نیست، بلکه صحبت از این است که تا چه حد میتوان وضعیت سلامت را بهبود بخشید.»
منبع
.https://www.nationalgeographic.com/health/article/chronic-kidney-disease-medical-breakthroughs